配资家论坛精益 · 医视野 | 天津医科大学第二医院开展2025年MDT病例讨论（八）

MDT病例讨论会配资家论坛

为进一步开拓不同学科临床医生综合诊疗思路，积累在解决复杂临床问题中多学科合作模式的工作经验，由医务部主办、肿瘤科承办的2025年第八期MDT病例讨论会日前成功召开。此次讨论病例题目为“一例胃癌晚期双肺转移的病例讨论”。

病例分享：

肿瘤科主治医师臧立汇报病例。

患者男性，36岁，因“咳嗽，活动后喘憋”于外院就诊，经检查诊断胃癌，就诊我科。

丨入院后诊治经过

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患者入院诊断为：1.胃恶性肿瘤，PS:腺癌，TNM分期：TXN2M1 IV期，分子分型：待完善，PS评分：3分；2.双肺继发恶性肿瘤；3.淋巴结继发恶性肿瘤；4.癌性胸腔积液；5.呼吸衰竭。患者入院后加做免疫组化显示HER2（1+），PDL1（-）, MSH2（+），MSH6（+）,MLH1（+），PMS2（+）；PDL1小于1%。将患者胸水及血液标本送检进行基因检测后发现生化指标未见异常。肿瘤标志物检测显示CEA：4.23ng/ml；CA199：57.78ng/ml；其余指标正常。血常规显示血红蛋白：146g/L；WBC：10.35g/L。

晚期一线治疗

患者肿瘤起病急、病情重且体力状态评分差。肿瘤科讨论认为，患者为青年，既往体健无基础疾病，体力评分差与肿瘤进展相关。经医患共同决策，在分子分型未明确时，予以减量一线抢救性抗肿瘤治疗（PDL1抑制剂联合XELOX方案）。治疗3天后，患者憋喘症状改善。

然而在第2周期化疗结束10天后，患者憋喘复发且无法平卧，再次入院。复查提示肿瘤进展。

晚期二线治疗

分子肿瘤专家委员会（MTB）对该患者的基因检测报告进行解读。该患者胸水及血液基因检测结果均为MET扩增和融合。临床证据表明，MET扩增是胃癌不良预后因素且此类患者对MET抑制剂敏感，疗效与基因拷贝数呈正相关。经医患共同决策，于临床试验框架下制定个体化二线治疗方案：伯瑞替尼+多西他赛。

用药1周后，患者憋喘症状消失；1个月后胃镜检查显示肿瘤范围显著缩小；完成2周期治疗后，影像学复查提示肿瘤进一步好转。

专家解读：

病例汇报后，与参会专家从各角度对病例展开剖析，进行充分讨论。

病理科梁锐主任医师

围绕患者胸水蜡块肿瘤PDL1检测结果差异展开解读，明确临床实践中PDL1检测的标本选择原则：优先采用组织样本，在组织样本无法获取时，高质量胸水细胞蜡块是经临床验证的可靠替代方案。

组织样本（如活检、手术标本）是 PDL1 检测的 “金标准”，胸水蜡块则是极具价值的补充手段，尤其适用于组织样本难以获取的场景。两者差异的核心在于“样本来源的代表性”和“肿瘤微环境的特殊性”。

肿瘤微环境，反映原发灶或特定转移灶局部的肿瘤微环境（TME）。反映胸腔内游离的肿瘤细胞及其所处的胸腔液体微环境。该环境富含炎症细胞、细胞因子，可能导致免疫状态不同。可能混有大量淋巴细胞、间皮细胞、炎性细胞。若肿瘤细胞太少，可能导致检测失败或假阴性。对于晚期肺癌患者，当组织样本不可及或不足时，胸水细胞蜡块是进行PD-L1检测的合格且有效的替代标本。国内外指南（如CSCO、IASLC）均已认可其价值。

呼吸内科赖雁平主任医师

该患者以发热咳嗽伴憋喘入院，结合患者青年男性及初诊影像学表现，临床首先考虑肺炎，予抗感染治疗。但患者病情随病程进展快速恶化，需警惕肿瘤可能。当前肿瘤发病呈年轻化趋势，部分携带特殊突变的肿瘤，肺部表现可不典型，并非以常见肺转移灶为特征，反而酷似肺炎，极易造成误诊。

患者在支气管镜检查过程中突发血氧下降，未能及时获取肿瘤病理学证据。本病例提示：呼吸内科医师在接诊年轻患者时，若常规抗感染治疗效果不佳，需拓宽诊断思路，警惕肿瘤相关病因，避免漏诊误诊。

医学影像科刘莹莹副主任医师

患者初诊影像学以炎性病变为主要表现，随病情进展，双肺快速出现弥漫性斑片影并合并肺水肿；经有效治疗后，上述影像学改变迅速消退。此类“骤起骤消”的特征，与传统癌性淋巴管炎表现存在明显差异，更符合罕见的癌性血管炎的影像学特点。该病由肿瘤快速增殖、癌细胞广泛堵塞肺部小血管所致，进而引发肺血管周围大量渗出及水肿。因临床及影像学表现罕见，极易造成误诊。

胃肠外科宋国栋主任医师

这种胃癌晚期伴双肺弥漫转移，暂无手术机会，目前全身治疗有效，还是建议后续继续全身用药，待后续肿瘤持续缓解后再行全身评估。这个病例也给我们外科医生一些经验，这种以肺部症状起病的晚期胃癌的精准检测还是非常有指导意义的。

主办科室 | 医务部

承办科室 | 肿瘤科

编辑丨党委宣传科

审核 | 邹颖

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发布于：北京市

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